Bijgewerkt:
12 februari 2025 12:30

Leren van Incidenten

Kenniscollectie

Waarom leren van incidenten?

Leren van incidenten speelt een belangrijke rol in het borgen van de veiligheid van de Nederlandse industrie. Deze kenniscollectie geeft u een basis om aan de slag te kunnen gaan met leren van incidenten in uw organisatie. De kenniscollectie varieert van informatieve en educatieve informatiebronnen, tot praktische tools en factsheets die u kunt toepassen op uw situatie.

Leren van incidenten bekeken vanuit verschillende rollen

Vragen vanuit de strategische leiderschapsrol over risico’s en beheersmaatregelen die verwijzen naar antwoorden in de Kennisbank:

Vragen vanuit verschillende tactische of operationele leiderschapsrollen over risico’s en beheersmaatregelen die verwijzen naar antwoorden in de Kennisbank

Kijk in de kenniscollectie

De kenniscollectie is een verzameling van vrij beschikbare gereedschappen, naslagwerken en artikelen die van toepassing zijn op het thema van deze kenniscollectie: leren van incidenten.

Aan de slag met gereedschappen

Hieronder vind je een selectie van handige werkmethodes

  • IOGP 642: Learning from normal work
  • Safety Deal: Beter leren van incidenten in de (petrochemische) industrie – Een lastigere opgave dan vaak gedacht (SVO 170004)

Vergroot kennis

Hieronder vind je een selectie van relevante naslagwerken

  • The problem with root cause analysis

  • Shell Human performance principles

  • The Statistical Invalidity of TRIR as a Measure of Safety Performance

  • IOGP: Components of Organizational Learning from Events | IOGP Publications library

  • Learning from incidents: HSE184

  • The risk assessment matrix: Risk Assessment Matrix | Hearts and Minds

  • NLA: Monitor arbeidsongevallen 2022

  • RIVM 2023-0016: Analyse van incidenten met gevaarlijke stoffen bij Brzo-bedrijven 2023

Lees over recente ontwikkelingen

Hieronder vind je een selectie van recente artikelen die relevant zijn voor dit onderwerp

  • Improving process safety with innovative AI model
  • VAM 2022-5: Werk veiliger door te leren van Work as Done
  • Veiligheid begint met vertrouwen
  • Fundamenteel ingrijpen is nodig voor Nederlandse digitale veiligheid

en andere relevante informatie

  • Process Safety Congress Dordrecht
  • The 5 principles of human performance by Todd Conklin
  • Heinrich’s safety pyramid theory: Is the incident pyramid still relevant in safety today?!
  • NVVK Droomsessies
  • The great debate: moments of significance
  • Step Change in Safety
  • 7 Insights into Safety Leadership
  • SDN: 2022 Mary Kay O’Connor Safety & Risk Conference

Over welke situaties gaat het?

Een incident, of escalatie van een klein ongewoon voorval tot een groot incident, als gevolg van onvoldoende leren van (bijna) incidenten in de eigen organisatie of die van anderen.

Typische beheersmaatregelen zijn:

  • Het stimuleren van een veiligheidscultuur waarin alle incidenten of ongewone voorvallen worden gerapporteerd aan leidinggevenden.

  • Het tijdig en systematisch verzamelen van informatie over het incident (wat, wanneer, wie) waarbij het diepgang van informatie verzameling afhangt van de gevolgen van het incident.

  • Het tijdig en volledig rapporteren van incidenten aan het bevoegd gezag.

  • Het uitvoeren van gedegen incidentonderzoek aan gevallen met het hoogste leerpotentieel (waarom).

  • Het hebben van een leersessie met het management team van de organisatie en prioritering van mogelijke verbeteringen in bestaande maatregelen om (proces)veiligheid te borgen.

  • Monitoren van tijdige en volledige opvolging van deze vastgestelde acties.

  • Delen van lessen binnen de organisatie, met het bevoegd gezag en met de sector.

  • Het beoordelen van lessen van anderen op mogelijke verbeteringen van de eigen maatregelen om (proces)veiligheid te borgen.

Meer leren: